Wniosek o dofinansowanie
zakupu podręczników w roku szkolnym 2016/2017

Gniezno, dnia ________________________

_____________________________
(imię i nazwisko wnioskodawcy)

____________________________________
(miejsce zamieszkania)

_______________________________
(telefon do kontaktu z wnioskodawcą)

(PESEL)

Dyrektor 
______________________________________Nr ____
(nazwa placówki)

w Gnieźnie

Zwracam się z uprzejmą prośbą o dofinansowanie zakupu podręczników dla syna/córki __________________________________, ur. dnia______________ w _____________ ucznia klasy _____________ w roku szkolnym 2016/2017 w kwocie _________ zł.
Proszę o zwrot ww. kwoty do wysokości załączonych rachunków i faktur:
•	na podany numer konta 

Nazwa banku: …………………………………………………………………………………. ,
•	w kasie szkoły.*
*niepotrzebne skreślić
Dodatkowe informacje:
Z uwagi na fakt, objęcia Rządowym programem pomocy uczniom w 2016 r. – „Wyprawka szkolna”, w roku szkolnym 2016/2017 wyłącznie uczniów z niepełnosprawnościami, nie ma obowiązku dołączania zaświadczenia lub też oświadczenia o wysokości dochodów.
Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym podręczników do kształcenia specjalnego lub podręczników do kształcenia w zawodach, dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania (za wyjątkiem tzw. ćwiczeń oraz podręczników i ćwiczeń do religii) przysługuje uczniom:
a)	słabowidzącym,
b)	niesłyszącym,
c)	słabosłyszącym,
d)	z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim,
e)	z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym,
f)	z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją,
g)	z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera,
h)	z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, 
gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, - posiadającym orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r., poz. 2156 oraz z 2016 r. poz. 35, 64, 195 i 668), uczęszczającym w roku szkolnym 2016/2017 do szkół dla dzieci i młodzieży: do klas VI szkół podstawowych, do klas III gimnazjów, szkół ponadgimnazjalnych: zasadniczych szkół zawodowych, liceów ogólnokształcących, techników, lub szkół specjalnych przysposabiających do pracy dla uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz dla uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi.
Dofinansowanie przysługuje również uczniom z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniom z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedna z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczającym w roku szkolnym 2016/2017 do szkół dla dzieci i młodzieży: do klas I-III i VI szkół podstawowych, klas III gimnazjów, lub szkół ponadgimnazjalnych - na zakup materiałów edukacyjnych, o których mowa w art. 3 pkt 24 wyżej wymienionej ustawy o systemie oświaty.
Wyżej wymienione dofinansowanie nie przysługuje uczniom z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniom z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczającym w roku szkolnym 2016/2017 do szkół dla dzieci i młodzieży, do klas I – III szkoły podstawowej, w przypadku gdy uczniowie ci korzystają z podręcznika do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, zapewnionego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, o którym mowa w art. 22ad ust. 1 ustawy.

Oświadczenia:
•	Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że podane dane są zgodne z prawdą.
•	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 i 2281 oraz z 2016 r. poz. 195 i 677).

___________________________
czytelny podpis wnioskodawcy
(rodzica, opiekuna prawnego 
    lub pełnoletniego ucznia) 

Do wniosku załączam: 
1.	kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydaną przez publiczną poradnię psychologiczno – pedagogiczną, 
2.	pozostałe oświadczenia: _________________________________________________
________________________________________________________________________
3.	dowody potwierdzające zakup podręczników: ________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
•	w załączeniu imienne oryginały rachunków, paragonów, faktur.

Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu.

* właściwe podkreślić.

Decyzja dyrektora szkoły - niezależnie od osiąganego dochodu  - orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Przyznano zwrot kosztów zakupu podręczników do wysokości przysługującego dofinansowania zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 5 lipca 2016 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1045),
dla ucznia klasy ………………………………………………….… – kwota .....………  zł
na podstawie: 

Lp.	Dowód	Z dnia	Pozycje	Kwota
brutto z faktury	
1.	
				
2.	
				
3.	
				
4.	
				
5.	
				
6.	
				
7.	
				
8.	
				
9.	
				
10.	
				
Razem:		

 _______________________________
        Sprawdzono pod względem 
         formalnym/merytorycznym
                    (data, podpis)                                _____________________________________
        (data, podpis i pieczątka dyrektora szkoły)