Gniezno, dnia ............................
Wnioskodawca .....................................................
...........................................................................
Adres ..................................................................
...........................................................................
Identyfikator Podatkowy1): PESEL/NIP*/a w przypadku
nierezydentów numer i seria paszportu lub innego dokumentu 
stwierdzającego tożsamość:
...........................................................................

Nr telefonu ..........................................................
WNIOSEK
o odroczenie terminu płatności podatku i zapłaty zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę*) 
(dot. osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą oraz osób prawnych i jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej)
Na podstawie art. 67a § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (j.t. Dz. U. z 2019 r. poz. 900 ze zmianami) proszę o odroczenie do dnia ……………………………....………… r. terminu płatności podatku/opłaty/zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę*) z tytułu: 

......................................................................................................................................... 
(należy wpisać rodzaj podatku lub opłaty)

za okres ............................................................................................................................
za (należy wpisać położenie nieruchomości/gospodarstwa rolnego lub miejsce dokonywania sprzedaży lub dane identyfikacyjne środka transportowego) ……………………………………………......................................................
.........................................................................................................................................
Na podstawie art. 67 b § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (j.t Dz. U. z 2019 r. poz. 900 ze zmianami) wnoszę o zakwalifikowanie wnioskowanej ulgi jako stanowiącą pomoc de minimis. 

Uzasadnienie
Negatywny wpływ epidemii koronawirusa SARS-CoV-2 na prowadzoną działalność gospodarczą ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................
        (podpis)
Załączniki:
•	dokumenty potwierdzające słuszność żądania - …………… załączników
    /liczba/

*)   niewłaściwe skreślić
1) Identyfikator Podatkowy:
PESEL – w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług,
NIP – w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu (prowadzących działalność gospodarczą),
lub
Inny numer identyfikacyjny o ile wnioskodawca nie posiada identyfikatora podatkowego