FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KANDYDATA DO MIEJSKIEJ RADY SENIORÓW W GNIEŹNIE 
- przedstawiciel osób starszych

DANE KANDYDATA 	
IMIĘ I NAZWISKO:	
	
DATA URODZENIA	
	
ADRES ZAMIESZKANIA:	
	
NR TELEFONU:	
	
ADRES E-MAIL:	
	
KRÓTKA INFORMACJA 
O KANDYDACIE (wykształcenie, działalność społeczna): 	

	
SPOSÓB DOKONYWANIA ZAWIADOMIEŃ (należy podać adres e-mail/nr telefonu/adres poczty tradycyjnej/inny, na który powinny być przesyłane zawiadomienia w trakcie procedury wyboru i/lub funkcjonowania Miejskiej Rady Seniorów w Gnieźnie):	

	
	
Wyrażam zgodę na kandydowanie do Miejskiej Rady Seniorów w Gnieźnie. Ponadto oświadczam, iż korzystam z pełni praw publicznych oraz posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.	
DATA/CZYTELNY PODPIS KANDYDATA	 

	
	
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru członków Miejskiej Rady Seniorów w Gnieźnie, a w przypadku wyboru, również w zakresie  funkcjonowania Miejskiej Rady Seniorów w Gnieźnie.	
DATA/CZYTELNY PODPIS KANDYDATA	

	
	
WYKAZ OSÓB UDZIELAJĄCYCH POPARCIE KANDYDATOWI	
LP	IMIĘ I NAZWISKO 	ADRES	NR TELEFONU	PODPIS 
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru członków Miejskiej Rady Seniorów 
w Gnieźnie.	
1	

	
2	

	
3	

	
4	

	
5	

	
6	

	
7	

	
8	

	
9	

	
10	

		

11	

	
12	

13	

14	

15	

16	

17	

18	

19	

20	

21	

22	

23	

24	

25