FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY  KANDYDATA DO MIEJSKIEJ RADY SENIORÓW W GNIEŹNIE 
- przedstawiciel podmiotu działającego na rzecz osób starszych

DANE PODMIOTU ZGŁASZAJĄCEGO KANDYDATA 
	
NAZWA: 	
	
FORMA PRAWNA:	
	
ADRES: 	
	
NR TELEFONU:	
	
ADRES E-MAIL:	
	
INFORMACJA O DZIAŁALNOŚCI NA RZECZ OSÓB STARSZYCH PODMIOTU DOKONUJĄCEGO ZGŁOSZENIA 	 

	
	
DANE KANDYDATA 
	
IMIĘ I NAZWISKO:	
	
DATA URODZENIA	

ADRES ZAMIESZKANIA:	
	
NR TELEFONU:	
	
ADRES E-MAIL:	
	
KRÓTKA INFORMACJA O KANDYDACIE (wykształcenie, działalność społeczna): 	

	
SPOSÓB DOKONYWANIA ZAWIADOMIEŃ (należy podać adres e-mail/nr telefonu/ adres poczty tradycyjnej/inny, na który powinny być przesyłane zawiadomienia w trakcie procedury wyboru i/lub funkcjonowania Miejskiej Rady Seniorów w Gnieźnie)	

	
	
Wyrażam zgodę na kandydowanie na członka Miejskiej Rady Seniorów w Gnieźnie. Ponadto oświadczam, iż korzystam z pełni praw publicznych oraz posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.	
CZYTELNY PODPIS KANDYDATA	

	
	
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru Miejskiej Rady Seniorów w Gnieźnie, a w przypadku wyboru, również 
w zakresie  funkcjonowania Miejskiej Rady Seniorów w Gnieźnie.	
CZYTELNY PODPIS KANDYDATA	

	
	
PODPISY OSÓB UPRAWNIONYCH 
DO REPREZENTOWANIA PODMIOTU DOKONUJĄCEGO ZGŁOSZENIA KANDYDATA: 	

	
DATA: