Formularz zgłoszeniowy 
 Jarmark Bożonarodzeniowy   
Gniezno, Rynek 06-11.12.2016

Dane  Uczestnika 	
Imię (imiona)                       i nazwisko		
Nazwa firmy:	

	
NIP:		Regon: 		

Dane kontaktowe	
Ulica		Nr domu		Nr lokalu		
Miejscowość 		Kod pocztowy		
Telefon stacjonarny		Telefon komórkowy		
Adres poczty elektronicznej (e-mail):		

Adres strony internetowej: 
	www.	

Informacje dotyczące uczestnictwa w Jarmarku:  	
Data handlu*:
	06.12.2016		07.12.2016		08.12.2016		09.12.2016		10.12.2016		11.12.2016		
Przedmiot handlu/
Asortyment: 		
Dodatkowa powierzchnia handlowa przed domkiem w m2 :  	Tak	                               m2                                	Nie		
Uwagi dla Organizatora:		

Oświadczenie	

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, wskazanych przeze mnie w treści powyższego formularza, przez Wydział Rozwoju Miasta, Gospodarki i Obsługi Inwestora Urzędu Miejskiego w Gnieźnie oraz Miejski Ośrodek Kultury w Gnieźnie w myśl przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celu przygotowania udziału w powyższej imprezie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych również w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania wskazany powyżej.
Zobowiązuję się do niezwłocznej aktualizacji powyższych danych, jeżeli ulęgną one zmianie.

Zapoznałem się i akceptuję Regulamin Uczestnictwa w Jarmarku.    
                                                                                                        	
    …………….…..…………….
                       Data, podpis, pieczątka firmy 

*proszę wpisać  x