WNIOSEK O PRZYZNANIE HONOROWEGO PATRONATU PREZYDENTA MIASTA GNIEZNA
1.	ORGANIZATOR PRZEDSIĘWZIĘCIA	
1)NAZWA ORGANIZATORA WYDARZENIA

	2) ADRES DO KORESPONDENCJI
(ULICA, NR, KOD POCZTOWY, MIASTO)	
3) E-MAIL, NR TELEFONU

	4) REGON/PESESL	5) OSOBA DO KONTAKTU	
6) KRÓTKA CHARAKTERYSTYKA ORGANIZATORA WYDARZENIA

	7) TYP ORGANIZACJI	
	•	JEDNOSTKA ADMINISTRACJI PUBLICZNEJ	
	•	STOWARZYSZENIE	
	•	FUNDACJA	
	•	INSTYTUCJA KULTURY	
	•	PODMIOT PRYWATNY	
	•	INNE	
2.	WYDARZENIE	
1) PEŁNA NAZWA ORGANIZOWANEGO WYDARZENIA

	2) TERMIN/MIEJSCE	3) CEL	
4) ZASIĘG	5) LICZBA UCZESTNIKÓW	6) PATRONI MEDIALNI	
•	MIEJSKI	•	DO 50 OSÓB		
•	POWIATOWY	•	DO 100 OSÓB		
•	WOJEWÓDZKI	•	DO 500 OSÓB		
•	OGÓLNOPOLSKI	•	DO 1000 OSÓB		
•	MIĘDZYNARODOWY	•	POWYŻEJ 1000 OSÓB		
3.	OPIS ORGANIZOWANEGO WYDARZENIA	

	
4.	ODPŁATNOŚĆ	
•	TAK	•	NIE	
5.	CZY WYDARZENIE JEST W JAKIMŚ STOPNIU FINANSOWANE PRZEZ MIASTO GNIEZNO	
•	TAK	•	NIE	
6.	DATA I PODPIS PRZEDSTAWICIELA ORGANIZATORA WYDARZENIA

Oświadczam i znane mi są wszystkie zapisy zasad przyznawania Honorowego Patronatu Prezydenta Miasta Gniezna.
________________________________
(podpis wnioskodawcy)