Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie WKR

OŚWIADCZENIE RODZICÓW

Oświadczam, że nie jestem pozbawiony/pozbawiona władzy rodzicielskiej ani ograniczony/ograniczona we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka 
w pieczy zastępczej w stosunku do co najmniej trojga dzieci.
Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………………………
(imię i nazwisko matki)
…………………………………………………
(miejsce zamieszkania)
………………………………………………… ……………………………………………
(PESEL)						      	             (Data i podpis)

…………………………………………………
(imię i nazwisko ojca)
…………………………………………………
(miejsce zamieszkania)
………………………………………………… ……………………………………………
(PESEL)						      	             (Data i podpis)