ANKIETA 
DLA ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH

1.    NAZWA ORGANIZACJI I ADRES SIEDZIBY:
..........................................................................................................................................................................................................................................	

2. FORMA PRAWNA:
stowarzyszenie  stowarzyszenie zwykłe fundacja    organizacja kościelna   kluby i stowarzyszenia sportowe   

3.NAZWA I NUMER WŁAŚCIWEGO REJESTRU:
    .................................................................................................................

        DATA WPISU: ...................................................................................................
	
4.    NUMER TELEFONU:
....................................................
	5.	NUMER FAXU:
...............................................................	
6.	E-MAIL:
....................................................
	7.	ADRES STRONY INTERNETOWEJ:
...............................................................	

8. FUNKCJA ORAZ IMIĘ I NAZWISKO OSOBY KIERUJĄCEJ ORGANIZACJĄ: 

........................................................................................................................................................................................................................................................................	

9.IMIĘ I NAZWISKO OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO KONTAKTÓW Z URZĘDEM MIEJSKIM W GNIEŹNIE: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………NR TEL : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

10. CZY ORGANIZACJA POSIADA STATUS ORGANIZACJI POŻYTKU PUBLICZNEGO? Nie / Tak (od kiedy?)…………………….…..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018 roku (Dz. U. z 2019 r., poz. 1781 ze zm.), przekazuję dane osobowe, dotyczące organizacji pozarządowej, do Bazy Danych o Organizacjach Pozarządowych, administrowanej przez Wydział Spraw Społecznych Urzędu Miejskiego w Gnieźnie. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miejski w Gnieźnie, z zastrzeżeniem uregulowań w/w ustawy.                                                                                	

.........................................
Data	

...............................................................................
Pieczęć organizacji pozarządowej	

.........................................................................
Podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej