Gniezno, dnia ................................................ r.

......................................................................

......................................................................
         Oznaczenie przedsiębiorcy 

......................................................................
         Adres siedziby głównej

Urząd Miejski w Gnieźnie
Wydział Spraw Społecznych
Referat ds. Polityki i Profilaktyki Społecznej
62-200 Gniezno, ul. Lecha 6

OŚWIADCZENIE
o wartości sprzedaży napojów alkoholowych za rok …………………...…….. w punkcie handlowym / gastronomicznym *) przy ul. …...………….………………………………………………….……..…. w Gnieźnie    

Na podstawie art. 111 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości 
i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (j.t. Dz. U. z 2018 r. poz. 2137) zw. dalej Ustawą

oświadczam, że wartość sprzedaży brutto napojów alkoholowych wynosiła:

1) do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwa                                 								zł			gr	
											
2) od 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)								zł			gr	
											
3) powyżej 18% zawartości alkoholu								zł			gr	

Powyższe dane zostały złożone zgodnie ze stanem faktycznym na podstawie prawidłowo i rzetelnie prowadzonej ewidencji księgowej ze świadomością konsekwencji prawnych za podanie niezgodnych z prawdą danych.

                                                                …….........................................................................................
                                                           Czytelny podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika
Pouczenie:
1.	Zgodnie z art. 18 ust. 10 pkt. 5 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 2137) zezwolenie na sprzedaż napojów alkoholowych podlega cofnięciu w przypadku przedstawienia fałszywych danych 
w oświadczeniu o wartości sprzedaży poszczególnych rodzajów napojów alkoholowych 
w punkcie sprzedaży w roku poprzednim. 
2.	Wartość sprzedaży – kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe 
z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego.
*) niepotrzebne skreślić