O Ś W I A D C Z E N I E 
dla spółdzielni mieszkaniowych i wspólnot mieszkaniowych
o udzieleniu informacji:
•	członkom spółdzielni mieszkaniowej, 
•	właścicielom budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni, 
•	osobom niebędącym członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali, 
•	członkom wspólnoty mieszkaniowej 
o zamiarze usunięcia drzew lub krzewów
obowiązkowy załącznik do podania o zezwolenie na usuniecie drzew, krzewów

nazwa i adres spółdzielni mieszkaniowej  
albo zarządcy nieruchomości wspólnoty mieszkaniowej

.	

	
Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 kodeksu karnego) oświadczam, że :
1)	informacja o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew, krzewów z nieruchomości położonej w Gnieźnie, adres:

(w przypadku braku adresu oznaczenie geodezyjne: działka,  arkusz,  obręb) 
została przekazana zainteresowanym osobom. 
2)	zainteresowane osoby miały możliwość złożenia uwag w tej sprawie w terminie 
30 dni od dnia otrzymania ww. informacji.  

……………….……………………………………………
     pieczęć imienna i podpis