Zgłoszenie poniesionych szkód w uprawach polowych spowodowanych
zjawiskiem suszy rolniczej

imię i nazwisko …………………………………………………………………………
adres……………………………………………………………………………………..
tel. ………………………………….
PESEL  ……………………………            NIP  ………………………………………..
powierzchnia gospodarstwa ogółem            ……………….ha
w tym: w Gminie Wągrowiec                       ……………… ha 
            na terenie innych gmin                      ……………… ha

Rodzaj uprawy
(dotyczy upraw na terenie Gminy Wągrowiec)	Powierzchnia w ha	Wielkość strat w %	
zboża jare:			

			

			
			
zboża ozime:			

			

			
			
pozostałe uprawy:			

			

			
                                   Razem:		xxx	

                                                         ……………………………….
                                                                                                (data i podpis)