Lubomia, dnia……........................
…..............................................
…..............................................
…..............................................
                   wnioskodawca

             							Wójt Gminy Lubomia
								ul. Szkolna 1
								44-360 Lubomia

WNIOSEK 
o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie 
opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych

1. Dane przedsiębiorcy ubiegającego się o zezwolenie: 

a)  imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy: ………………………………………………...………...
 ......................................................................................................................................................................................
	
b) adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy: ………………………………...…………………...
.......................................................................................................................................................................................

c) numer identyfikacji podatkowej (NIP): ………………………………………………………………
	
2. Przedmiot i obszar działalności: .....................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

3. Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej
     wnioskiem: 

a) pojazdy asenizacyjne przeznaczone do świadczenia usług (podać typ samochodów, ich markę, nr rejestracyjny, formę władania, sposób oznakowania pojazdów):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) baza transportowa i jej wyposażenie techniczno-biurowe (podać lokalizację i opis terenu, wskazanie zaplecza techniczno-biurowego, podać miejsca garażowania pojazdów asenizacyjnych, miejsca do mycia i dezynfekcji pojazdów, miejsce bieżącej konserwacji i napraw pojazdów asenizacyjnych):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Informacja o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług
    w zakresie działalności objętej wnioskiem:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu
    działalności: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Termin podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzony czas jej prowadzenia:  ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

        .........................................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
  	do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem
  	 imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)

Załączniki: 
1.	zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.,
2.	dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdami asenizacyjnymi przeznaczonymi do świadczenia usług, którymi będą opróżniane zbiorniki i wykonywany transport nieczystości
ciekłych, w ilości odpowiedniej do sprawnego i systematycznego świadczenia usług,
3.	dokument potwierdzający posiadanie tytułu prawnego do dysponowania odpowiednią bazą transportową, na terenie której będą garażowane środki transportu przewidziane do świadczenia usług objętych zezwoleniem,
4.	dokument potwierdzający możliwość wykonywania zabiegów w zakresie mycia i dezynfekcji pojazdów asenizacyjnych, w przypadku gdy baza transportowa nie jest wyposażona w miejsce do wykonywania powyższych czynności,
5.	kserokopie dowodów rejestracyjnych oraz dokument potwierdzający aktualne badania techniczne środków transportu, które będą wykorzystywane do prowadzenia działalności objętej wnioskiem,
6.	dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną,
7.	potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 107,00 zł (część III ust. 42 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej).