Załącznik Nr 5

WYKAZ OSÓB DO KONTAKTÓW Z ZAMAWIAJĄCYM

Nazwa Wykonawcy	.................................................................................................

Adres Wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data ..............................

Należy wymienić osoby występujące po stronie Wykonawcy:
•	do kontaktów  z Zamawiającym,
•	odpowiedzialne za wykonanie umowy,
•	pełnomocnik wykonawcy,
•	pełnomocnik wykonawców w przypadku składania oferty wspólnej,
wraz z podaniem zakresu odpowiedzialności / umocowania (do reprezentowania w postępowaniu, do reprezentowania w postępowaniu oraz zawarcia umowy, do zawarcia umowy).

Lp.	Imię i nazwisko	Zakres odpowiedzialności	
1			
2			
3			
4			
5			

.................................................................................
(data i czytelny podpis Wykonawcy)