Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczenia wychowawczego:

Załącznik nr 1     

Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO
CZĘŚĆ l

1.	Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego, zwanej dalej „osobą ubiegającą się".	

	Imię                                                                                  	Nazwisko	

	Numer PESEL*)                                              
          	Stan cywilny	Obywatelstwo	

	Miejsce zamieszkania	

	Miejscowość	Kod pocztowy	

	Ulica	Numer domu	Numer mieszkania	
	Numer telefonu  (nieobowiązkowo)               	Adres poczty elektronicznej — e-mail    (obowiązkowo w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną, z wyjątkiem wniosku składanego przy użyciu ePUAP)	

*) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2. Ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko.
Świadczenie wychowawcze przysługuje na pierwsze dziecko jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty 800,00 zł. Jeżeli członkiem rodziny jest dziecko niepełnosprawne, świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko przysługuje jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty 1 200,00 zł.

Pierwsze dziecko oznacza jedyne lub najstarsze dziecko w rodzinie w wieku do ukończenia 18. roku życia; w przypadku dzieci urodzonych tego samego dnia, miesiąca i roku, będących najstarszymi dziećmi w rodzinie w wieku do ukończenia 18. roku życia (czyli w przypadku wieloraczków) pierwsze dziecko oznacza jedno z tych dzieci wskazane przez osobę ubiegającą się.

Niepełnosprawne dziecko oznacza dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności określonym w przepisach 
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych albo orzeczeniem o umiarkowanym lub
znacznym stopniu niepełnosprawności.
 Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko zamieszkujące 
ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu (w przypadku zaznaczenia - wypełnić tabelę A oraz tabelę B 
w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze również na kolejne dzieci).
 Nie wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko zamieszkujące ze mną
oraz pozostające na moim utrzymaniu (w przypadku zaznaczenia - wypełnić tabelę B).
A. Pierwsze dziecko.
Imię	Nazwisko	Płeć	
			kobieta  mężczyzna	
Numer PESEL*'	Stan cywilny	Obywatelstwo	Data urodzenia
(dd-mm-rrrr)	

*)przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość
Osoba ubiegająca się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko dołącza do wniosku odpowiednie załączniki (oświadczenia) dotyczące osiągniętych dochodów wypełnione przez członków rodziny.
3. Ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na kolejne dziecko/dzieci w wieku poniżej 18. roku życia, inne niż pierwsze dziecko.
Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na następujące dzieci/dziecko zamieszkujące ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu (świadczenie wychowawcze na drugie i kolejne dziecko przysługuje do dnia ukończenia przez dziecko 18. roku życia i przysługuje niezależnie od osiągniętego dochodu):
B. Kolejne dziecko/dzieci (poniższa lista nie obejmuje pierwszego dziecka).

1.	Imię	Nazwisko	Płeć	
			kobieta  
mężczyzna	
Numer PESEL*'	Stan cywilny	Obywatelstwo	Data urodzenia
(dd-mm-rrrr)	
				
2.	Imię	Nazwisko                                                      	Płeć	
			kobieta 
mężczyzna	
Numer PESEL*'	Stan cywilny	Obywatelstwo	Data urodzenia
(dd-mm-rrrr)	

			

	
		
3.	Imię	Nazwisko	Płeć	
			kobieta  
mężczyzna	
Numer PESEL*'	Stan cywilny	Obywatelstwo	Data urodzenia
(dd-mm-rrrr)	

	

		
4.	Imię	Nazwisko	Płeć	
			kobieta  
mężczyzna	
Numer PESEL*'	Stan cywilny	Obywatelstwo	Data urodzenia
(dd-mm-rrrr)	

	

		
5.	Imię	Nazwisko	Płeć	
			kobieta 
mężczyzna	
Numer PESEL*'	Stan cywilny	Obywatelstwo	Data urodzenia
(dd-mm-rrrr)	

	

		
6.	Imię	Nazwisko	Płeć	
		kobieta 
mężczyzna	
Numer PESEL*'	Stan cywilny	Obywatelstwo	Data urodzenia
(dd-mm-rrrr)	

	

7.	Imię	Nazwisko	Płeć	
			kobieta  
mężczyzna	
Numer PESEL*'	Stan cywilny	Obywatelstwo	Data urodzenia
(dd-mm-rrrr)	

	

	
*) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.

4. Dane członków rodziny
Rodzina oznacza odpowiednio: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka (opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekująca się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu opiekuńczego 
o przysposobienie dziecka) oraz zamieszkujące wspólnie z tymi osobami, pozostające na ich utrzymaniu dzieci 
w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dzieci, które ukończyły 25. rok życia, legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku 
z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2016 r. póz. 162). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.
W przypadku gdy dziecko, zgodnie z orzeczeniem sądu, jest pod opieką naprzemienną obydwojga rodziców rozwiedzionych, żyjących w separacji lub żyjących w rozłączeniu, dziecko zalicza się jednocześnie do członków rodzin obydwojga rodziców.
Osoba samotnie wychowująca dziecko (oznacza to pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem) nie wpisuje do składu rodziny drugiego z rodziców dziecka.

W skład mojej rodziny zgodnie z ww. definicją wchodzą (zgodnie z ww. definicją należy wpisać wszystkich członków rodziny osoby ubiegające/ się o świadczenie wychowawcze, w tym dzieci wskazane w tabeli A i B):	
Lp.	Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa	PESEL*'	Urząd Skarbowy**'	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					

*)  W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość. 
**) Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko.
5. Oświadczam, że orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności legitymuje się następujące dziecko wchodzące w skład rodziny (wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko jeśli członkiem rodziny jest dziecko legitymujące się ww. orzeczeniem):

1.	…………………………………………………………………………………………………………………………….
(Imię i nazwisko dziecka)

2.	…………………………………………………………………………………………………………………………….
          	 (Imię i nazwisko dziecka)

3.	…………………………………………………………………………………………………………………………….
(Imię i nazwisko dziecka)

6. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. póz. 114, z późn. zm.)
(wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko):
	Zakład Ubezpieczeń Społecznych
	Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
	Wojskowe Biuro Emerytalne
	Zakład Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
	Biuro Emerytalne Służby Więziennej
	Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości......................................................................................................
	………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Nazwa i adres właściwej jednostki)
 	inne……………………………………………………………………………………………………………………………..
	………………………………………………………………………………………………………………………………...
(Nazwa i adres właściwej jednostki)

7. Inne dane (wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko):

7.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób spoza rodziny 
      Wyniosła w roku …………………………*)    	…………………… zł ……….gr

7.2. W roku kalendarzowym*) poprzedzającym okres, na który jest ustalane prawo do świadczenia wychowawczego, członkowie rodziny osiągnęli dochody:
 niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych 
w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. póz. 361, z późn. zm.) - wskazane w pouczeniu do Załącznika nr 2 (w przypadku zaznaczenia dodatkowo należy dołączyć wypełnione oświadczenie członka / członków rodziny stanowiące Załącznik nr 2 do wniosku),
 z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne (ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa), pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne 
(w przypadku zaznaczenia dodatkowo należy dołączyć wypełnione oświadczenie członka / członków rodziny stanowiące Załącznik nr 3 do wniosku),
 uzyskane z gospodarstwa rolnego, (w przypadku zaznaczenia dodatkowo należy dołączyć oświadczenie członka / członków rodziny stanowiące wypełnione Załącznik nr 3 lub Załącznik nr 4 do wniosku).
*) Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny (w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na okres trwający od 1 kwietnia 2016 r. do 30 września 2017 r., należy wpisać rok 2014).
Ponadto dochodem rodziny osoby ubiegającej się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko są przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne - dane o tych dochodach organ uzyskuje samodzielnie.
7.3. Informacja na temat sytuacji związanych z uzyskaniem lub utratą dochodu (wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko):
W roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który jest ustalane prawo do świadczenia wychowawczego, lub po tym roku:
 nastąpiła utrata przez członka rodziny dochodu**),
 nie nastąpiła utrata przez członka rodziny dochodu.
W roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który jest ustalane prawo do świadczenia wychowawczego, lub po tym roku:
 nastąpiło uzyskanie przez członka rodziny dochodu***), 
 nie nastąpiło uzyskanie przez członka rodziny dochodu.
**) Utrata dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 19 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowaniu dzieci (Dz. U. póz. 195), oznacza utratę dochodu spowodowaną:
-	uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
-	utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
-	utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
-	utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,
-	wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy
z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. póz. 584, z późn. zm.),
-	utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia
lub innej pracy zarobkowej,
-	utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń lub utratą świadczeń
pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń
alimentacyjnych,
-	utratą świadczenia rodzicielskiego,
-	utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
-	utratą stypendium doktoranckiego określonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym
(Dz. U. z 2012 r. póz. 572, z późn. zm.).
***) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 20 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowaniu, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:
-	zakończeniem urlopu wychowawczego,
-	uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
-	uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
-	uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,
-	rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu
art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej,
-	uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie
-	uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
-	uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego,
-	uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
-	uzyskaniem stypendium doktoranckiego określonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. -Prawo o szkolnictwie wyższym

								
CZĘŚĆ II
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do świadczenia wychowawczego na dziecko
Oświadczam, że:
-	powyższe dane są prawdziwe,
-	zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia wychowawczego,
-	na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze, nie jest pobierane w tej lub innej instytucji
świadczenie wychowawcze,
-	pełnoletnie dziecko/dzieci, na które ubiegam się o świadczenie wychowawcze, nie jest/nie są uprawnione
do świadczenia wychowawczego na własne dziecko,
- dziecko/dzieci,  na  które  ubiegam  się  o świadczenie wychowawcze  nie  pozostaje/nie  pozostają w związku
	małżeńskim ani nie zostało/nie zostały umieszczone w pieczy zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe
	utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich,
	zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli
	instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie,
-	członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko świadczenie wychowawcze lub świadczenie o charakterze podobnym
do świadczenia wychowawczego za granicą lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub
dwustronne   umowy   międzynarodowe   o   zabezpieczeniu   społecznym   stanowią,   że   przysługujące   za   granicą
świadczenie nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,
  nie przebywam poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej** w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego**),
  przebywam poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego**),
  członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 2 pkt 16 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa
w wychowywaniu dzieci, nie przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego**),
  członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 2 pkt 16 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa
w wychowywaniu dzieci, przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego**).
_________________

*)	Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.
**) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii.
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczenia wychowawczego, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych w oświadczeniu, uzyskania dochodu lub wystąpienia innych okoliczności mających wpływ na prawo do świadczenia wychowawczego, w tym związanych z koniecznością ponownego ustalenia prawa do tego świadczenia na podstawie art. 7 ust. 1-4 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenie wychowawcze.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczenia wychowawczego 
o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranego świadczenia wychowawczego, a w konsekwencji - koniecznością jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.
Obowiązek informowania o zmianach w sytuacji dochodowej rodziny, w szczególności uzyskania dochodu, dotyczy wyłącznie osób ubiegających się/ otrzymujących świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko.
Proszę o wpłatę świadczenia wychowawczego na następujący nr rachunku bankowego

w banku  ……………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa banku)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty (oświadczenia są także dokumentami):
1)………………………………………………………………………………………………	
2) ………………………………………………………………………………………………
3)	
4) …………………………………………………………………………………………………..
5)	
6)………………………………………………………………………………………………………….
Pouczenie
Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. póz. 195) świadczenie wychowawcze przysługuje: matce, ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka (opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekująca się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu opiekuńczego o przysposobienie dziecka) albo opiekunowi prawnemu dziecka.
Świadczenie wychowawcze przysługuje:
1)	obywatelom polskim,
2)	cudzoziemcom:
a)	do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b)	jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską dwustronnych umów międzynarodowych o zabezpieczeniu społecznym,
c)	przebywającym   na   terytorium   Rzeczypospolitej   Polskiej  na  podstawie  zezwolenia  na  pobyt czasowy  udzielonego  w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. póz. 1650, z późn. zm.), jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
d)	posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy", jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy.
Świadczenie wychowawcze przysługuje do dnia ukończenia przez dziecko 18. roku życia (art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci).
Prawo do świadczenia wychowawczego przysługuje osobom, o których mowa w pkt 1 i 2, jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres, w którym mają otrzymywać świadczenie wychowawcze, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

Świadczenie wychowawcze nie przysługuje, jeżeli:
1)	dziecko pozostaje w związku małżeńskim (art. 8 pkt 1 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci);
2)	dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, z
3)	akładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, albo w pieczy zastępczej (art. 8 pkt 2 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci);
4)	pełnoletnie dziecko ma ustalone prawo do świadczenia wychowawczego na własne dziecko (art. 8 pkt 3 ustawy).

Świadczenie wychowawcze nie przysługuje członkowi rodziny, jeżeli na dziecko przysługuje świadczenie wychowawcze lub świadczenie o charakterze podobnym do świadczenia wychowawczego za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 8 pkt 4 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci).
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karne/ za złożenie fałszywego oświadczenia.

………………………………………………………………………………….
(miejscowość, data i podpis osoby ubiegającej się)