Załącznik Nr 1
                                                                                                                                 do uchwały  Nr IX/43/11                                                                                                                                                            Rady Gminy w Czajkowie
                                                                                                                                 z dnia 31 sierpnia 2011 r.
……………………………
( pieczęć wnioskodawcy)

WNIOSEK
o udzielenie dotacji z budżetu Gminy Czajków na realizację zadania
w zakresie rozwoju sportu w ................. roku

w kwocie ........................ (słownie) ............................................................................................

I. Dane wnioskodawcy:

1. Nazwa Klubu ............................................................................................................................
2. Forma prawna ...........................................................................................................................
3. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze (ewidencji) .........................
4. NIP .........................................	                         REGON....................................................
5. Dokładny adres .........................................................................................................................
6. Tel .................................  fax..................................   e:mail.....................................................
7. Nazwa banku i nr rachunku .....................................................................................................
8. Imiona, nazwiska i funkcje (lub stanowiska) osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy(zawierania umów) ...............................................................................................
9. Osoba wskazana do składania wyjaśnień dot. wniosku (imię, nazwisko, telefony kontaktowe) ..................................................................................................................................

II. Dane merytoryczne dotyczące realizacji zadania z zakresu sportu:

l. Nazwa własna zadania .............................................................................................................
2. Miejsce wykonywania zadania ...............................................................................................
3. Termin realizacji zadania .......................................................................................................
4. Opis zadania zgodny z kosztorysem, (w szczególności: cel publiczny z zakresu sportu, rodzaj dyscypliny sportu, ilość zawodników i grup wiekowych objętych szkoleniem, zakres
i miejsce działalności, planowana liczba beneficjentów, zakładane efekty, wskazania kwalifikacji kadry szkoleniowej, inne dane wskazujące na celowość realizacji zadania) 
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
5. Harmonogram realizacji zadania (wskazanie miejsca i terminów rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań planowanych przy realizacji zadania)

Termin	Miejsce	Działanie	
1.	2.	3.	

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania:

Całkowity koszt zadania w zł ........................ (słownie............................................................)

l. Kalkulacja ze względu na rodzaj kosztów:

Lp.	Rodzaj kosztów związanych z realizacją zadania	Koszty ogółem	w tym:	
			z wnioskowanej dotacji	z innych źr6deł	
1.	2.	3.	4.	5.	
I.	Koszty merytoryczne:
1) wynagrodzenia
2) nagrody sportowe
3) zakup materiałów (w tym: sprzętu sportowego i strojów sportowych niezbędnych do realizacji zadania)
4) zakup usług
5) inne koszty
………………………………..
………………………………..
………………………………..
(wyszczególnić każdy rodzaj kosztów) 				
II.	Koszty administracyjne:
I) zakup niezbędnych materiałów
biurowych
2) zakup niezbędnych usług ( np.
telefoniczne, bankowe, pocztowe)
3) obsługa administracyjna
i finansowo-księgowa				

III.	
KOSZTY OGÓŁEM (I+II)

2. Przewidywane źródła finansowania zadania:

Lp.	Źródła finansowania	Kwota w zł	% udział w całości
kosztów	
I.	2.	3.	4.	
I.	Wnioskowana kwota dotacji			
2.	Środki własne klubu			
3.	Wpływy z innych źródeł: (wyszczególnić)			
4.	OGÓŁEM 1+2+3		100 %	

IV. Inne informacje dotyczące zadania:

1) zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania (informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadania
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
2) osiągnięcia sportowe (w tym wyniki we współzawodnictwie sportowym w roku poprzedzającym rok, którego dotyczy wniosek)
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

3) dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Oświadczamy, że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszego podmiotu,
2) wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym.

Czajków, dnia  .........................................

.......................................................................................................................................................
(pieczęć klubu i podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy)

Załączniki:
1) aktualny odpis z rejestru/ewidencji,
2) aktualny statut klubu,