Załącznik Nr 2
                                                                                                                                do uchwały  Nr IX/43/11                                                                                                                                                          Rady Gminy w Czajkowie
                                                                                                                                z dnia 31 sierpnia 2011 r.
……………………………
( pieczęć wnioskodawcy)

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*)
z realizacji zadania z zakresu rozwoju sportu

w kwocie ...............................

dotyczącego

....................................................................................................................................................
(nazwa zadania)

określonego w umowie nr .................................,  zawartej w dniu ............................................

I. INFORMACJE OGÓLNE

1. Sprawozdanie merytoryczne z wykonania zadania.
W sprawozdaniu należy opisać szczegółowo wszystkie zrealizowane działania wymienione w pkt. II. wniosku oraz wyjaśnić ewentualne odstępstwa w ich realizacji.
..................................................................................................................................................... 

..................................................................................................................................................... 

..................................................................................................................................................... 

..................................................................................................................................................... 

..................................................................................................................................................... 

..................................................................................................................................................... 

..................................................................................................................................................... 

..................................................................................................................................................... 

..................................................................................................................................................... 

..................................................................................................................................................... 

..................................................................................................................................................... 

II. SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA WYDATKÓW

l. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł.)

Lp.	Rodzaj kosztów zgodnie
z wnioskiem
(koszty merytoryczne
i administracyjne związane
z realizacją zadnia):	Całkowity koszt
zadania
w wniosku	Poprzednie okresy
sprawozdawcze
narastająco	Bieżący okres
sprawozdawczy	
		Koszt
całkowity	w tym:
z dotacji	Koszt
całkowity	w tym:
z dotacji	Koszt
całkowity	w tym:
z dotacji	
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	
I.	Koszty merytoryczne:
1) wynagrodzenia
2) nagrody sportowe
3) zakup materiałów (w tym: sprzętu sportowego i strojów sportowych niezbędnych do realizacji zadania)
4) zakup usług
5) inne koszty
……………………………..
……………………………..
……………………………..
(wyszczególnić każdy rodzaj kosztów)							
II.	Koszty administracyjne:
I) zakup niezbędnych materiałów biurowych
2) zakup niezbędnych usług 
(np. telefoniczne, bankowe, pocztowe)
3) obsługa administracyjna
i finansowo-księgowa							

III.	
KOSZTY OGÓŁEM  I+II

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania:

Lp.	
Źródło finansowania	Całkowity koszt
zadania
(według wniosku)	Poprzednie okresy
sprawozdawcze
narastająco	Bieżący okres
sprawozdawczy	
		zł.	%	zł.	%	zł.	%	
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	
1.	Koszy pokryte z dotacji
							
2.	Koszty pokryte ze środków
własnych klubu							
3.	Koszty pokryte z innych źródeł:
(wyszczególnić)							

4.	
OGÓŁEM 1+2+3
							
3. Zestawienie faktur (rachunków)

Lp.	Numer dokumentu
księgowego
	Nazwa
kosztu	Nr pozycji
kosztorysu	Data
wystawienia
dokumentu
księgowego	Data
zapłaty	Całkowita
kwota
w zł.	w tym: ze
środków
pochodzących
z dotacji (zł.)	
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	

x	RAZEM	x	x	x	x			

4. Dane dodatkowe dotyczące rozliczenia zadania

Kwota dotacji określona w umowie (w zł.) .............................................................................. 
Dotychczas przekazana łączna kwota dotacji (w zł.) ............................................................... 
Dotychczas poniesione łączne wydatki pokryte z dotacji (w zł.) ............................................ 

III. Informacje dodatkowe  (mogące mieć znaczenie przy realizacji i finansowaniu zadania)

..................................................................................................................................................... 

..................................................................................................................................................... 

..................................................................................................................................................... 

Załączniki:
1 .........................
2 .........................
3 .........................

Oświadczamy, że:
1) od dnia zawarcia umowy nie zmienił się status prawny wnioskodawcy,
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne ze stanem faktycznym     i prawnym,
3) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione.

.....................................................
(pieczęć wnioskodawcy)

........................................................................................................................................ 
                           (podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy