…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
  (imię, nazwisko, adres rodzica/opiekuna prawnego)
 (Дані про батьків малолітньої особи, 
адреса проживання в Польщі)
Dyrektor Publicznego Przedszkola 
w Czajkowie

ZGŁOSZENIE
do Publicznego Przedszkola w Czajkowie
РЕЄСТРАЦІЯ
до громадського дитячого садка в Чайкові

Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów
Персональні дані кандидата та батьків/опікунів
1	Imię/imiona i nazwisko kandydata
Ім’я (імена) Прізвище 		
2	Data urodzenia kandydata
Дата народження		
3	PESEL kandydata
(w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)
номер PESEL													
			
4	Dane rodziców osoby małoletniej / Дані про батьків малолітньої особи	Matki матір		
		Ojca
батько		
5	Adres zamieszkania rodziców/opiekunów i kandydata w Polsce
адреса проживання в Польщі
	Kod pocztowy
ЗІП код		
		Miejscowość
місто		
		Ulica
вул		
		Numer domu / numer mieszkania
номер будинку		
6	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata, o ile je posiadają
Адреса електронної пошти і Номер телефона батьків	Matki
матір	Telefon do kontaktu
Номер телефона		
			Adres poczty elektronicznej
Адреса електронної пошти		
		Ojca
батько	Telefon do kontaktu
Номер телефона		
			Adres poczty elektronicznej
Адреса електронної пошти		

                                                                                 ....................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica/opiekuna kandydata)
               (розбірливий підпис абітурієнта - батьків/опікуна кандидата)