OŚWIADCZENIE

.........................................................................................................................................................
imię i nazwisko, adres

Ja niżej podpisany(a), pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 kk: 
(kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3) składam oświadczenie następującej treści:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

……………………………………., dnia.............................                                                          podpis ..............................................