Wniosek o dofinansowanie 
zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012
						
 (dotyczy tylko uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, 
o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, realizujących w roku szkolnym 2010/2011 obowiązek szkolny lub obowiązek nauki w szkołach dla dzieci i młodzieży)

I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….……………………………………………………………
2. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………………………………………….……
3. Numer telefonu …………………………………………………….…………………………………………………………...
 
II. Dane osobowe ucznia
1. Imię i nazwisko ………….………………………………………………….………….……………………………………….
2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………
3. Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2011/2012 ..………………….……
 
III. W załączeniu kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty.

IV. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym.
 
V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.
(Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz.U. 2002 r. Nr 101 poz.926)

 

 
……………………………..                                                                             …………………………….. 
Miejscowość, data	                                                                        Podpis  wnioskodawcy

Instrukcja

1.	Wniosek należy złożyć w szkole podstawowej, gimnazjum lub szkole ponadgimnazjalnej dla młodzieży (nie dotyczy szkół policealnych) najpóźniej do dnia 6 września 2011 r.

2.	Maksymalną wartość pomocy obrazuje poniższa tabela:

Typ szkoły	Klasa	Rodzaj niepełnosprawności	Kwota dofinansowania 	
szkoła podstawowa	I-III	uczeń słabo widzący	180 zł	
	I-III	uczeń niesłyszący	180 zł	
	I-III	uczeń z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim	180 zł	
	I-III	uczeń z niepełnosprawnościami sprzężonymi (koniecznie z jedną z niepełnosprawności: słabo widzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim)	180 zł	
	IV-VI	uczeń słabo widzący	210 zł	
	IV-VI	uczeń niesłyszący	210 zł	
	IV-VI	uczeń z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim	210 zł	
	IV-VI	uczeń z niepełnosprawnościami sprzężonymi (koniecznie z jedną z niepełnosprawności: słabo widzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim)	210 zł	
gimnazjum	I-III	uczeń słabo widzący	325 zł	
	I-III	uczeń niesłyszący	325 zł	
	I-III	uczeń z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim	325 zł	
	I-III	uczeń z niepełnosprawnościami sprzężonymi (koniecznie z jedną z niepełnosprawności: słabo widzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim)	325 zł	

3.	Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu.

a)	W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego) lub rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników w oświadczeniu należy zaznaczyć, że podręczniki zostały zakupione w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2011 r. - "Wyprawka szkolna”.
b)	W przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów koszty zakupu podręczników są zwracane rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego w szczególności: imię i nazwisko ucznia, klasę, do której uczeń będzie uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis podmiotu dokonującego zakupu 
(np. przedstawiciela rady rodziców). Potwierdzenie wystawia podmiot dokonujący zakupu (np. rada rodziców), na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki.