Wniosek o dofinansowanie 
zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012
						
 (nie dotyczy uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim)

I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………………………………………….………
2. Adres zamieszkania ……………………………………………….………………………………………………….….……
3. Numer telefonu …………………………………………………….…………………………………………………………...
 
II. Dane osobowe ucznia
1. Imię i nazwisko ………….………………………………………………….………….……………………………………….
2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………
3. Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2011/2012 ..………….……………
 
III. Dochód na osobę w rodzinie:
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
 
Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Wysokość dochodu
netto w zł	
1.	 	 	 
 	 	
2.	 	 	 
 	 	
3.	 	 	 
 	 	
4.	 	 	 
 	 	
5.	 	 	 
 	 	
6.	 	 	 
 	 	
7.	 	 	 
 	 	
8.	 	 	 
 	 	
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:	 	
Średni dochód na jedną osobę w rodzinie (gospodarstwie domowym):	 	

 IV. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym (pkt IV należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę  351 zł netto – proszę wstawić X przy wybranej pozycji)

Ubóstwo	 	
Sieroctwo	 	
Bezdomność	 	
Bezrobocie	 	
Niepełnosprawność	 	
Długotrwała lub ciężka choroba	 	
Przemoc	 	
Potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności	 	
Bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych	 	
Trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą	 	
Trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego	 	
Alkoholizm lub narkomania	 	
Zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe	 	

V. Uzasadnienie wniosku (pkt V należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę  351 zł netto, należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie).

……………………………………………………………………………………………………….………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….……..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................

VI. Zaświadczenia potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (właściwe podkreślić i załączyć do wniosku):
-	zaświadczenie dla osób zatrudnionych wystawione przez zakład pracy - sztuk …….,
-	zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodach uzyskanych z prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej (za poprzedni rok)– sztuk ……,
-	zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego - sztuk ……., 
-	zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez ZUS lub odcinek renty, emerytury - sztuk …….,
-	dokument stwierdzający otrzymywanie alimentów - sztuk …….
-	zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego
-   zaświadczenie o pobieranym zasiłku rodzinnym 

W uzasadnionych przypadkach, jeżeli nie jest możliwe uzyskanie zaświadczenia o wysokości dochodów, można przedłożyć oświadczenie o wysokości dochodów (w takiej sytuacji należy wskazać przyczynę braku możliwości uzyskania zaświadczenia):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII.  Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym.
 
VIII. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.
(Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz.U. 2002 r. Nr 101 poz.926)

 
……………………………..                                                                             …………………………….. 
Miejscowość, data	                                                                         Podpis  wnioskodawcy

Instrukcja

1.	Wniosek należy złożyć w szkole podstawowej lub gimnazjum najpóźniej do dnia 6 września 2011 r.

2.	Pomoc finansową mogą otrzymać uczniowie klas I – III szkół podstawowych oraz klas III gimnazjum:

a)	z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kwoty 351 zł netto,
b)	nieobligatoryjnie z rodzin, w których dochód na osobę przekracza kwotę 351 zł netto, ale w rodzinie występuje:
-	ubóstwo,
-	sieroctwo,
-	bezdomność,
-	bezrobocie,
-	niepełnosprawność,
-	długotrwała lub ciężka choroba,
-	przemoc,
-	potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności,
-	bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych,
-	trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą,
-	trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego,
-	alkoholizm lub narkomania,
-	zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe.

3.	Maksymalną wartość pomocy obrazuje poniższa tabela:

Osoby uprawnione	Kwota dofinansowania	
uczeń klasy I szkoły podstawowej	180 zł	
uczeń klasy II szkoły podstawowej	180 zł	
uczeń klasy III szkoły podstawowej	180 zł	
uczeń klasy III gimnazjum	325 zł	

4.	Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu.

a)	W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego) lub rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników w oświadczeniu należy zaznaczyć, że podręczniki zostały zakupione w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2011 r. - "Wyprawka szkolna”.
b)	W przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów koszty zakupu podręczników są zwracane rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego w szczególności: imię i nazwisko ucznia, klasę, do której uczeń będzie uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis podmiotu dokonującego zakupu (np. przedstawiciela rady rodziców). Potwierdzenie wystawia podmiot dokonujący zakupu (np. rada rodziców), na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki.