Załącznik do Uchwały Nr XIII/99/20
Rady Gminy Krzeszów 
z dnia 31 stycznia 2020 r.
DEKLARACJA  O WYSOKOŚCI OPŁATY 
ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI	
Podstawa prawna	Ustawa z dnia 13 września 1996 r o utrzymaniu czystości i porządku 
w gminach /tekst jednolity Dz. U. z 2019r. poz. 2010 z późn.zm./	
Składający	Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku  w gminach	
Miejsce składania	Urząd Gminy Krzeszów, ul. Rynek 2, 37-418 Krzeszów	
Termin składania 	-   14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca 
-  do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej za gospodarowanie odpadami komunalnymi	
Organ właściwy do złożenia deklaracji	Wójt Gminy Krzeszów	
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat)

                 pierwsza deklaracja                                              data zamieszkania           . . . . . /. . . . . /. . . . . . . . . . /

                 zmiana danych zawartych w deklaracji                data zaistnienia zmiany   . . . . . /. . . . . /. . . . . . . . . . /
	
B. DANE  SKŁADAJĄCEGO  DEKLARACJĘ	
Składający
                  właściciel                    współwłaściciel                       użytkownik wieczysty

                  inny podmiot (najemca, dzierżawca, posiadacz nieruchomości)
                  wskazać tytuł prawny do nieruchomości  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	
Nazwisko i imię	Numer PESEL	
Numer telefonu kontaktowego (nieobowiązkowy)	Adres e-mail (nieobowiązkowy)	
Adres  do korespondencji	
Kraj	Województwo	Powiat	
Gmina	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
Miejscowość	Kod pocztowy	Poczta	
C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, Z KTÓREJ ODBIERANE BĘDĄ ODPADY KOMUNALNE 	
Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
D. OŚWIADCZENIE WŁASCICIELA NIERUCHOMOŚCI	
Oświadczam, że  posiadam kompostownik przydomowy i kompostuję w nim bioodpady stanowiące odpady komunalne (zaznaczyć właściwy kwadrat)
                  
                                                 tak                                                                    nie
                                          	
E. WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 	
Wyliczenie miesięcznej opłaty:	
Wielkość gospodarstwa domowego	Ilość gospodarstw domowych na nieruchomości 	Stawka opłaty	Wysokość zwolnienia 
w przypadku kompostowania bioodpadów 
w kompostowniku przydomowym	Miesięczny wymiar opłaty	
gospodarstwo 
1- osobowe	. . . . . . . gosp.	. . . . . . . . zł/miesiąc	. . . . . . . . zł/miesiąc	. . . . . . . . zł/miesiąc	
gospodarstwo 
2- osobowe	. . . . . . . gosp.	. . . . . . . . zł/miesiąc	. . . . . . . . zł/miesiąc	. . . . . . . . zł/miesiąc	
gospodarstwo 
3- osobowe	. . . . . . . gosp.	. . . . . . . . zł/miesiąc	. . . . . . . . zł/miesiąc	. . . . . . . . zł/miesiąc	
gospodarstwo 
4- osobowe	. . . . . . . gosp.	. . . . . . . . zł/miesiąc	. . . . . . . . zł/miesiąc	. . . . . . . . zł/miesiąc	
gospodarstwo 
5- osobowe 
i większe	. . . . . . . gosp.	. . . . . . . . zł/miesiąc	. . . . . . . . zł/miesiąc	. . . . . . . . zł/miesiąc	
RAZEM	. . . . . . . . zł/miesiąc	
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi . . . . . . . . . . . . . . . . .  zł

( słownie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)	
F. INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH	
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych, oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, (dalej zwanym rozporządzenie) informujemy, że:
1.	Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Urząd Gminy Krzeszów reprezentowany przez Wójta Gminy Krzeszów 
z siedzibą 37-418 Krzeszów, ul. Rynek 2.
2.	Dane kontaktowe inspektora danych osobowych: Pani Ewa Myszkowiak, e-mail: biuro@myszkowiak.pl
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu:
1)	wypełnieniu obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze w związku z realizowaniem zadań przez Urząd Gminy Krzeszów na podstawie art. 6 ust. 1 lit c Rozporządzenia
2)	wykonywania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi w związku z realizowaniem zadań przez Urząd Gminy Krzeszów na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e Rozporządzenia.
4. W związku z przetwarzaniem danych w celu wskazanym powyżej Pani/Pana dane mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
1)	inne podmioty upoważnione do odbioru Pani/Pana danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa,
2)	inne podmioty, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania  danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające)
5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanego w pkt. 3 celu przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa
6. W związku z przetwarzaniem przez Administratora danych osobowych przysługuje Pani/Panu:
1)	prawo dostępu do treści danych, na podstawie art. 15 Rozporządzenia;
2)	prawo do sprostowania danych,  na podstawie art. 16 Rozporządzenia;
3)	prawo do usunięcia danych,  na podstawie art. 17 Rozporządzenia;
4)	prawo do ograniczenia przetwarzania danych,  na podstawie art. 18 Rozporządzenia;
5)	prawo do przenoszenia danych,  na podstawie art. 20 Rozporządzenia;
6)	prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,  na podstawie art. 21 Rozporządzenia;
7)	w przypadku w którym przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się na podstawie zgody (tj. art. 6 ust. 1lit. a Rozporządzenia), przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem
7. Ma Pani/Pan prawo wniesienia  skargi do organu nadzorczego, gdy uzna Pani/pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy Rozporządzenia
8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem prowadzenia sprawy w Urzędzie Gminy Krzeszów. Podanie danych wynika z przepisów prawa, tj. ustawy o Samorządzie gminnym, oraz innych ustaw dziedzinowych.
9. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.	
G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ	

           . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                                . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
              (miejscowość, data)                                                                            (czytelny podpis)	
H. ADNOTACJE ORGANU	
	
Pouczenie:
1)	Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji /tekst jednolity Dz. U. 
z 2018r., poz. 1314 z późn. zm./.
2)	Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Krzeszów deklarację 
o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca.
3)	W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do Wójta Gminy Krzeszów nową deklarację w terminie  do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana.
Objaśnienia:
1)	Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację. 
2)	Sposób gromadzenia  odpadów będzie podlegał kontroli. 
3)	Miesięczną stawkę opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi i wysokość zwolnienia 
w przypadku kompostowania bioodpadów stanowiących odpady komunalne w przydomowym kompostowniku (dotyczy wyłącznie zabudowy jednorodzinnej) reguluje odrębna uchwała Rady Gminy Krzeszów.