……………….……………..,dnia……………………
DEKLARACJA
Przystąpienia do programu usunięcia azbestu
 i wyrobów zawierających azbest na rok 2020
1.	Wnioskodawca : …………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko właściciela nieruchomości)
adres do korespondencji ……………………………………………………………………………………………
(ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość)
telefon…………………………………………………………………………………………………………………………
tytuł prawny władania nieruchomością………………………………………………………………………
(własność, współwłasność, najem, użyczenie, inne)
2.	Miejsce występowania azbestu i wyrobów zawierających azbest przeznaczonych do usunięcia:…………………………………………………………………………………………………………………
(ulica i nr domu/nieruchomości, na której występuje azbest i wyroby zawierające azbest)
nr działki ewidencyjnej…………………………… obręb ewidencyjny………………………………….
3.	Rodzaj odpadów:…………………………………………………………………………………………………………
(płyty eternitowe płaskie/ faliste, inne odpady)
4.	Ilość szacunkowa azbestu/ wyroby zawierającego azbest (m2) lub kg:………………………………..
5.	Zamierzony termin usunięcia azbestu/wyroby zawierającego azbest: …………………………………
6.	Zgodnie z przepisami Ustawy z dn. 7 lipca 1994 roku Prawo Budowlane (t.j. Dz. U. z 2018r. poz. 1202  z późn. zm.) oświadczam, że:
 posiadam prawomocne decyzje albo zgłoszenia budowy lub dokumenty te zostaną dostarczone min. 30 dni przed rozpoczęciem demontażu.
 zakres wykonanych robót budowlanych nie wymaga posiadania ostatecznych decyzji administracyjnych związanych z zakresem wykonywanych prac
 
7.	Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w powyższym wniosku wypełniłem(am) zgodnie             z prawdą.

…………………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)