WSTĘPNA DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Ograniczenie „niskiej emisji”, wymiana urządzeń grzewczych 
D L A   M I E S Z K A Ń C Ó W   G M I N Y   STRZEGOWO

DANE KONTAKTOWE WŁAŚCIELA / WŁAŚCICIELI  NIERUCHOMOŚCI	
Imię i nazwisko:	
	
Adres zamieszkania: 	
	
Adres montażu pieca:	
	
Nr telefonu :	 	

PREFEROWANY RODZAJ KOTŁA
	
□  kocioł na biomasę
□  kocioł gazowy
□  kocioł olejowy
□  kocioł elektryczny
□  inne ……………………………………………………………..

Obecny sposób ogrzewania budynku: 
□węgiel □miał □ekogroszek □drewno □biomasa □gaz  □olej opałowy □Inne ……….……….	

Rodzaj istniejącego źródła ciepła przed modernizacją 	
Model/typ kotła…………………………………………………

Moc kotła…………………kW
	
Rodzaj planowanego, nowego źródła po modernizacji	
Model/typ kotła………………………………………………..

Moc kotła…………………kW

Oświadczenia wnioskodawcy
1.	Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości, na której zamierzam realizować modernizację kotłowni.
2.	Oświadczam, że posiadam środki własne na realizację wnioskowanego zadania tj. pokrycie  kosztów stanowiących wkład własny
3.	Na działce na której ma być realizowane zadanie nie prowadzę i nie będę prowadził działalności gospodarczej w rozumieniu właściwych przepisów przez okres trwałości projektu (tj. okres nie krótszy niż 5 lat od dnia zakończenia zadania).
4.	Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że:
a)	warunkiem realizacji przez Gminę Strzegowo programu związanego z modernizacją kotłowni jest uzyskanie dofinansowania z Mazowieckiej Jednostki Wdrażania Programów Unijnych w Warszawie na realizację zadania objętego programem;
b)	Program związany z dofinansowaniem obejmuje do 80% kosztów kwalifikowanych 
5.	Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) przez Urząd Gminy w Strzegowie, a także podmioty z nim współpracujące dla potrzeb realizacji programu.
6.	Oświadczam, świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu karnego (Dz. U z 1997 r. nr 88 poz. 553), że powyższe dane i złożone dokumenty są prawdziwe.

Osoby zainteresowane udziałem w projekcie proszone są o złożenie
wstępnej deklaracji uczestnictwa w projekcie
w Sekretariacie Urzędu Gminy w Strzegowie (pok. nr 1) , Pl. Wolności 32 w nieprzekraczalnym terminie do 16.03.2018 r. (piątek) do godz. 16.00.

……………………………….............
data i podpis wnioskodawcy