DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROGRAMIE
Poprawa jakości powietrza na terenie Gminy Strzegowo -
ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni

DANE KONTAKTOWE WŁAŚCIELA / WŁAŚCICIELI  NIERUCHOMOŚCI	
Imię i nazwisko:	
	
Adres zamieszkania: 	
	
Adres montażu pieca:	
	
Nr telefonu :	 	
Adres e-mail:		

PREFEROWANY RODZAJ KOTŁA
	
□ kocioł na biomasę
□  kocioł gazowy
□ kocioł olejowy

DANE INFORMACYJNE O BUDYNKU	
Tytuł prawny do nieruchomości:	□ własność                                                                                             □ współwłasność                                                                                    □ użytkowanie wieczyste                                                                             □ użytkowanie                                                                                            □ dzierżawa                                                                                                □ najem                                                                                                  □ samoistne posiadanie
□ inny (wypełnić jaki):..........................................	
Nr ewidencyjny działki i obręb:	nr ewid. działki ………………, obręb……………………..	
Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością (akt notarialny, odpis Księgi Wieczystej lub inny), należy wpisać nazwę i nr odpowiedniego dokumentu)		
Typ budynku  (zaznaczyć właściwe):	□   wolnostojący                                                                                □	bliźniak                                                                                           	
Czy w budynku prowadzona jest lub zarejestrowana działalność gospodarcza?	□ tak
□ nie	
Powierzchnia ogrzewana budynku w [m2]:		

Charakterystyka wnioskowanego zadania
Sposób ogrzewania budynku:	
Rodzaj paliwa	Średnioroczne zużycie paliwa	Jednostka miary	Rodzaj paliwa	Średnioroczne przewidywane zużycie paliwa	Jednostka miary	
Przed modernizacją	Po modernizacji	
	węgiel		tona/rok		gaz 		m3/rok	
	miał		tona/rok					
	ekogroszek		tona/rok		olej opałowy		m3/rok	
	drewno		m3/rok					
	biomasa		tona/rok		biomasa		tona/rok	
	gaz 		m3/rok					
	olej opałowy		m3/rok		Inne ……..…			
	Inne ……….							

Rodzaj istniejącego źródła ciepła przed modernizacją 	
Model/typ kotła…………………………………………………

Moc kotła…………………kW
	
Rodzaj planowanego, nowego źródła po modernizacji	
Model/typ kotła………………………………………………..

Moc kotła…………………kW
	
Opis stanu istniejącego (charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie/modernizacji z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań)	

	

Opis wnioskowanego zadania, zakres rzeczowy (dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych)

Szacunkowy koszt nowego kotła oraz czujnika tlenku węgla (czadu):	
……………………………………………………zł brutto	
Deklaruję uczestnictwo w programie pn. „Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego – ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni”  na terenie Gminy Strzegowo w 2017 roku przy uwzględnieniu dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej oraz deklaruję, że w roku 2017 przystąpię do wymiany kotła w miejscu wskazanym w niniejszej deklaracji.

Oświadczenia wnioskodawcy
1.	Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości, na której zamierzam realizować modernizację kotłowni.
2.	Oświadczam, że posiadam środki własne na realizację wnioskowanego zadania tj. pokrycie  kosztów niekwalifikowanych zadania oraz kosztów stanowiących różnicę  kosztu całkowitego zakupu kotła, a wysokością dofinansowania.
3.	Oświadczam, że nieruchomość, na której będzie realizowane zadanie nie jest wykorzystywana sezonowo.
4.	Na działce na której ma być realizowane zadanie nie prowadzę i nie będę prowadził działalności gospodarczej w rozumieniu właściwych przepisów przez okres trwałości projektu (tj. okres nie krótszy niż 5 lat od dnia zakończenia zadania).
5.	Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że:
a)	warunkiem realizacji przez Gminę Strzegowo programu związanego z modernizacją kotłowni jest uzyskanie dofinansowania z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na realizację zadania objętego programem;
b)	program związany z modernizacją kotłowni obejmuje tylko 75% kosztów  zakupu kotła (jednak  nie więcej niż 5.000 zł);
6.	Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) przez Urząd Gminy w Strzegowie, a także podmioty z nim współpracujące dla potrzeb realizacji programu.
7.	Oświadczam, świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu karnego (Dz. U z 1997 r. nr 88 poz. 553), że powyższe dane i złożone dokumenty są prawdziwe.

Do deklaracji należy dołączyć:
1.	kopię aktualnego dokumentu potwierdzającego własność budynku /nieruchomości, 
2.	pozwolenie na budowę – w przypadku wymiany pieca na piec gazowy (gdy nie ma przyłącza gazowego doprowadzonego do budynku).

Deklarację wraz z załącznikami należy złożyć osobiście bądź wysłać pocztą na adres: Urząd Gminy w Strzegowie, Pl. Wolności 32, 06-445 Strzegowo w nieprzekraczalnym terminie do 08.02.2017 r. do godz. 16.00 (decyduje data wpłynięcia do Urzędu Gminy)                                                                      
Wnioski o udzielenie dotacji rozpatrywane będą według kolejności wpływu do Urzędu Gminy w Strzegowie.

……………………………….............
data i podpis wnioskodawcy