Tytuł programu: „Budowa przydomowych oczyszczalni ścieków o przepustowości 7,5 m3/d dla osób fizycznych, instytucji i organizacji wykonujących funkcje publiczne lub społeczne”	Nr programu:
2014-OW-7	

	                                  Załącznik nr 2	

KARTA EFEKTU
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
Nazwa zadania:
Budowa przydomowej oczyszczalni ścieków w  miejscowości*/mieście *………………………...
nr domu*/nr działki*………………., gmina/miasto*……………………………………………...

I EFEKT EKOLOGICZNY:
Oczyszczalnia ścieków:
a) przepustowość przydomowej  oczyszczani ścieków Q [m3/d]	
b) oczyszczalnia przeznaczona jest do obsługi …………………..osób.
	i posiada certyfikat/deklarację zgodności z normą PN-EN 12566-3:A1.
c)  W przypadku oczyszczalni ścieków o przepustowości powyżej 5 m3/d lub oczyszczalni odprowadzających ścieki do wód powierzchniowych zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 24 lipca 2006 r. osiągnięte zostaną następujące parametry ścieków oczyszczonych:
	- BZT5 poniżej 40 mg/l
	- ChZT5 poniżej 150 mg/l
	- Zawiesiny ogólne poniżej 50 mg/l

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania określony w umowie dotacji/pożyczki*.

II POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:

- protokół końcowego odbioru prac
- Ad b. Certyfikat/deklaracja zgodności z normą PN-EN 12566-3:A1, w której podane będą wskaźniki skuteczności oczyszczania oraz potwierdzenie, że roboty zostały przeprowadzone prawidłowo i gwarantują prawidłową pracę urządzeń oczyszczalni 
- Ad c. Pozwolenie wodno-prawne na zrzut ścieków oraz wyniki badań ścieków oczyszczonych wykonane przez akredytowane laboratorium.

Dnia …………………….					…..….…………………………….
Czytelny/e podpis/y osoby/osób składającej/ych oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić
Uwaga: w zależności od przepustowości oczyszczalni ścieków należy skreślić punkt „c”