WNIOSEK O  DOFINANSOWANIE
USUNIĘCIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:

Imię i nazwisko: ………..............................................................................................................
Adres zamieszkania: ……............................................................................................................
Dane kontaktowe: telefon ……………….	 

II. OPIS ZADANIA

a) Lokalizacja obiektu budowlanego: 

…..................................................................................................................................................
( obręb, nr działki, adres)

b)  Rodzaj obiektu, z którego pochodzi usuwany wyrób zawierający azbest: 

....................................................................................................................................................
             (budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek garażowy, wiata, altana, inne…)

c) Nazwa i rodzaj usuwanego wyrobu zawierającego azbest

.......................................................................................................................................................
            ( płyty dachowe – płaskie / faliste, płyty elewacyjne – płaskie / faliste) 

d) Przewidywana ilość usuwanego wyrobu zawierającego azbest (m², kg, tony) 
1)	budynku mieszkalnego - ………………………. m²;

2)	budynku gospodarczego - …………………….. m²;

3)	budynku garażowego - ………………………... m²;

4)	inne - ………………………………………….. m²;

5)	płyty luzem …………………………………… m².

Świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233  1 Kodeksu Karnego za składanie nieprawdziwych informacji i zatajenie prawdy oświadczamy, że zawarte we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym 
i prawnym. Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzamy własnoręcznym podpisem.

  .......................................                                                     ..............................................
      (miejscowość i data)                                                                     podpis Wnioskodawcy    

  

Załączniki:

1.	Dokumenty potwierdzające posiadanie tytułu prawnego do nieruchomości (akt własności, odpis z księgi wieczystej),
2.	Oświadczenie o zgodności prac z prawem budowlanym,
3.	Informacja wyrobach zawierających azbest zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest.

W przypadku Wnioskodawcy prowadzącego działalność w rolnictwie lub rybołówstwie należy dołączyć:
1.	Potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez pracownika Urzędu Gminy lub notarialnie kopię zaświadczenia, o którym mowa w art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) o pomocy de minimis, jaką Wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 lat poprzedzających albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej 
w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
2.	Informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności Wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności w rolnictwie lub rybołówstwie oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis.

W przypadku wnioskodawcy prowadzącego działalność gospodarczą należy dołączyć:
1.	Dokument potwierdzający uprawnienie do reprezentacji danego podmiotu przez osobę lub osoby podpisujące wniosek, to jest odpis z właściwego rejestru lub pełnomocnictwo,
2.	Potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez pracownika Urzędu Gminy lub notarialnie kopię zaświadczenia, o którym mowa w art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) o pomocy de minimis, jaką Wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 lat poprzedzających albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
3.	Informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności Wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis.