OŚWIADCZENIE
O POSIADANYM ZBIORNIKU BEZODPŁYWOWYM (SZAMBO) LUB

PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW

Właściciel: ………………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………….

Numer ewidencyjny działki……………………………………………………………………..

Liczba osób zamieszkujących posesję: …………………………………………………………

Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż do gromadzenia nieczystości ciekłych z mojego gospodarstwa domowego posiadam1:

A)	bezodpływowy (szczelny) zbiornik na ścieki o pojemności ………………. m3 

B)	przydomową oczyszczalnię ścieków o wydajności …………………………m3/dobę 

Dane techniczne zbiornika bezodpływowego / oczyszczalni2

Technologia wykonania zbiornika

…………………………………………………………………………………………………...

(kręgi betonowe, metalowy, poliestrowy, zalewane betonem itp.)

Czy jest podpisana umowa z firmą na opróżnienie zbiornika?1	TAK	NIE

Data zawarcia umowy: ………………………………………………………………………….

Nazwa i adres firmy świadczącej usługę wywozu nieczystości

…………………………………………………………………………………………………...

Częstotliwość opróżnienia zbiornika (m³/tydzień, miesiąc lub rok).
W przypadku oczyszczalni podać ilość wywożonego osadu …………………………………...

Potwierdzam zgodność powyższych danych:
…………………………….
Podpis właściciela

Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 poz. 926 z 2002r z późn.zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu prowadzenia zgodnie z art.3 ust.3 pkt 1 i 2 ewidencji zbiorników bezodpływowych wymaganej przepisami ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. Nr 391 z 2012r.)
…………………………….
Podpis właściciela

W przypadku zmiany danych w oświadczeniu właściciel jest zobowiązany złożyć nowe oświadczenie w terminie 14 dni od daty nastąpienia zmiany.

Pouczenie patrz strona 2.

1  Zaznaczyć właściwe

2  Niepotrzebne skreślić

Pouczenie

Wójt Gminy Pniewy informuje, iż zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1289 ze zm.) gminy mają obowiązek prowadzenia ewidencji zbiorników bezodpływowych na nieczystości płynne oraz ewidencji przydomowych oczyszczalni ścieków.