WNIOSEK O ZAKUP PREFERENCYJNY PALIWA STAŁEGO

Skrócona instrukcja wypełniania:
1. Należy wypełnić WIELKIMI LITERAMI
2. Pola wyboru należy zaznaczać V lub X

ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O ZAKUP PREFERENCYJNY PALIWA STAŁEGO
WÓJT GMINY SZULBORZE WIELKIE

1. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO
Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej „wnioskodawcą”.
DANE WNIOSKODAWCY
01.	 Imię (imiona)
………………………………………………………………………….………………………………………
02.	Nazwisko
…………………………………………………………………………………….……………………………
2. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
01.	Gmina / dzielnica
…………………………………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy	
		-				

02.	Miejscowość
…………………………………………………………………………………………………………………
03.	Ulica 
…………………………………………………………………………………………………………………
04.	Nr domu 		05. Nr mieszkania 	 06. Nr telefonu3)         07. Adres poczty elektronicznej3)
…………………………………………………………………………………………………………………..
3)	Dane nieobowiązkowe, jednak ich podanie ułatwi kontakt w prowadzonym postępowaniu.

3. Informacja dotycząca określenia zapotrzebowania na paliwo stałe do 31 grudnia 2022 r. (węgiel kamienny: miał, groszek, gruby) w ramach zakupu preferencyjnego (ilość w tonach max. łącznie 1500 kg):

Miał	………………. kg	
Groszek	………………. kg	
Gruby	………………. kg	

4. Informacja dotycząca zakupu preferencyjnego:
Czy wnioskodawca dokonał już zakupu preferencyjnego, jeżeli tak to w jakiej ilości?
	TAK ………………….. kg	
	NIE	

OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że ja ani pozostali członkowie mojego gospodarstwa domowego, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny, nie nabyliśmy paliwa stałego na sezon grzewczy przypadający na lata 2022-2023, po cenie niższej niż 2000 zł brutto za tonę w ilości co najmniej takiej jak określona w przepisach wydanych na podstawie art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 20 października 2022 r. o zakupie preferencyjnych paliwa stałego przez gospodarstwa domowe.

Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej 
z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny. 

…………………………		…………………………		…………………………
     (miejscowość)	                    (data: dd / mm / rrrr)		           (podpis wnioskodawcy)

Klauzula informacyjna
W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), informujemy o zasadach przetwarzania Państwa danych osobowych oraz o przysługujących Państwu prawach z tym związanych.
1.	Administratorem Państwa danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Gminy Szulborze Wielkie jest Wójt Gminy Szulborze Wielkie ul. Romantyczna 2, 07-324 Szulborze Wielkie
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych - Pana Artura Kołodzieja, z którym mogą się Państwo kontaktować w sprawach przetwarzania Państwa danych osobowych poprzez adres e-mail: iod@ugszulborze.pl
3.	Państwa dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z przepisami RODO, tzn. dane będą przetwarzane na podstawie przepisów prawa, a w szczególnych przypadkach - na podstawie Państwa zgody albo w związku z wykonywaniem umowy, której są Państwo stroną. 
4.	Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa. W sytuacji, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą, podanie przez Państwa danych osobowych Administratorowi ma charakter dobrowolny.
5.	W zakresie danych osobowych Państwa dotyczących, przysługują Państwu następujące prawa:
•	prawo dostępu do danych osobowych,
•	prawo sprostowania danych np. gdy są nieaktualnie lub nieprawdziwe,
•	prawo do usunięcia danych – prawo przysługuje w ramach przesłanek i na warunkach określonych w art. 17 RODO,
•	prawo ograniczenia przetwarzania – prawo przysługuje w ramach przesłanek i na warunkach określonych w art. 18 RODO,
•	prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania – prawo przysługuje w ramach przesłanek 
i na warunkach określonych w art. 21 RODO,
•	prawo do cofnięcia zgody – tylko jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) lub art. 9 ust. 2 lit. a RODO,
•	prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych.
6.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa, w szczególności ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
7.	Odbiorcami danych osobowych mogą być podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa lub umowy powierzenia przetwarzania danych.
8.	Administrator nie podejmuje zautomatyzowanych decyzji w indywidualnych przypadkach, w tym profilowania.

Stwierdzam, że wnioskodawca jest/nie jest* osobą uprawnioną do dodatku węglowego (art. 8 ust. 1, art. 12).
Uwagi: ……………………………………………………………………………………………………… ………………………….……………………………………………………………………………………

			…………………………					…………………………
             (data: dd / mm / rrrr)		                                    (podpis Kierownika OPS)

Wniosek został zweryfikowany pozytywnie/negatywnie*.

			…………………………					…………………………
             (data: dd / mm / rrrr)		                               (podpis pracownika Urzędu Gminy)

*niepotrzebne skreślić