…………………………………
	(miejscowość, data)
…………………………………
	(imię i nazwisko)

…………………………………
…………………………………
	(adres zamieszkania)

…………………………………
	(nr telefonu)
Urząd Gminy w Purdzie
11-030 Purda 19

ZGŁOSZENIE
eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków

Na podstawie art. 152 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (t.j. Dz. U. z 2019r. poz. 42) oraz § 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 2 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów instalacji, których eksploatacja wymaga zgłoszenia (Dz.U. 2010, Nr 130 poz. 880)  zgłaszam rozpoczęcie użytkowania oczyszczalni ścieków o wydajności nie przekraczającej 5 m3 na dobę w ramach zwykłego korzystania z wód:

1.	Adres i nr działki, na której terenie prowadzona jest eksploatacja przydomowej oczyszczalni ścieków:
…………………………………………………………..……………………………………………………………….……………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….
2.	Przeznaczenie oczyszczalni (właściwe zaznaczyć):
•	na potrzeby własne gospodarstwa domowego 
•	na potrzeby własne gospodarstwa rolnego 
3.	Ilość ścieków wytwarzanych przez jednego mieszkańca na dobę:
………………………………………………………………………………………….………………………
4.	Rodzaj i ilość wprowadzanych ścieków w określonym czasie: 
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….………………………
5.	Czas funkcjonowania instalacji: praca cały rok /okresowo (podać okres) ........................................
6.	Opis stosowanych metod ograniczenia ilości ścieków:
…………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
7.	Informacja, czy stopień ograniczenia ilości i rodzaju wprowadzanych ścieków jest zgodny z obowiązującymi przepisami:
……………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………

Załączniki:
1.	Kopia mapy sytuacyjno-wysokościowej z naniesieniem lokalizacji oczyszczalni ścieków  lub powykonawczej inwentaryzacji geodezyjnej (oryginał do wglądu).
2.	Kopia zgłoszenia z Wydziału Budownictwa i Inwestycji  Starostwa Powiatowego w Olsztynie na budowę przydomowej oczyszczalni ścieków z adnotacją Starostwa o nie wniesieniu sprzeciwu (oryginał do wglądu).
3.	Kopia certyfikatu, aprobaty technicznej przydomowej oczyszczalni ścieków (oryginał do wglądu).
4.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej -120 zł na konto Urzędu Gminy w Purdzie (Nr konta 29 8838 0005 2016 0800 2001 0001).
Zwolnienie z opłaty:
Na podstawie art. 2 ust. 1. pkt 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tj. Dz. U. z 2018r. poz. 1716.), zwalnia się z opłaty skarbowej dokonanie zgłoszenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego. W przypadku podlegania zwolnieniu z opłat, należy dołączyć oświadczenie o wykonaniu instalacji przydomowej oczyszczalni ścieków wyłącznie dla celów zapewniających właściwe funkcjonowanie budynku mieszkalnego.

W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), informujemy o zasadach przetwarzania Pana/i danych osobowych oraz o przysługujących Panu/i prawach z tym związanych.
1.	Administratorem Pana/i danych osobowych jest Gmina Purda z siedzibą w Purdzie, 
e-mail:ug@purda.pl.
2.	W sprawach związanych z Pana/i danymi proszę kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych lub osobą przetwarzającą dane, e-mail: ug@purda.pl
3.	Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f RODO, tj. w oparciu o niezbędność przetwarzania do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Administratora.
4.	Dane mogą być udostępniane dla celów zadań ustawowych.
5.	Dane nie będą przekazane poza Europejski Obszar Gospodarczy lub organizacji międzynarodowej.
6.	Dane będą przechowywane przez okres wg ustaw lub usuwane po ustaniu potrzeby.
7.	Ma Pan/i prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.
8.	Ma Pan/i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych do jej wycofania. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody.
9.	Przysługuje Panu/i prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.
10.	Administrator dokłada wszelkich starań, aby zapewnić wszelkie środki fizycznej, technicznej 
i organizacyjnej ochrony danych osobowych przed ich przypadkowym czy umyślnym zniszczeniem, przypadkową utratą, zmianą, nieuprawnionym ujawnieniem, wykorzystaniem czy dostępem, zgodnie ze wszystkimi obowiązującymi przepisami.

………………………………………….
							(podpis zgłaszającego)

Pouczenie dla użytkownika instalacji:
- Zgodnie z art. 152 ust. 4 Prawo Ochrony Środowiska do rozpoczęcia eksploatacji instalacji można przystąpić, jeżeli organ właściwy do przyjęcia zgłoszenia w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji. 
Sprzeciw, o którym mowa jest wnoszony w przypadku:
1)	gdy instalacja objęta zgłoszeniem powodowałaby przekroczenia standardów emisyjnych lub standardów jakości środowiska;
2)	gdy instalacja nie spełnia wymagań ochrony środowiska, o których mowa w art. 76 ust.2 pkt 1 i 2 ustawy Prawo Ochrony Środowiska.
- Eksploatujący oczyszczalnie jest obowiązany do dokonania zgłoszenia przed rozpoczęciem jej eksploatacji. 
- Eksploatujący jest obowiązany przedłożyć organowi właściwemu do przyjęcia zgłoszenia informację o rezygnacji 
z rozpoczęcia albo zakończenia eksploatacji, lub informację o zmianie danych ze zgłoszenia. Zgłoszenia takiego należy dokonać w terminie 14 dni od dnia rezygnacji z podjęcia działalności albo zaprzestania działalności lub zmianie danych.