…………………………………
	(miejscowość, data)

…………………………………
	(imię i nazwisko)

…………………………………
…………………………………
	(adres zamieszkania)

…………………………………
	(nr telefonu)

Oświadczenie 
zgłaszającego instalację

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń przewidzianej                  w art.233  § 1 Kodeksu karnego, oświadczam,  że budynek mieszkalny 
…………………………………………………………………………………………………..
(adres i numer działki na której znajduje się budynek mieszkalny)

 do którego została przyłączona instalacja przydomowej oczyszczalni ścieków służy wyłącznie celom mieszkaniowym.
	Niniejsze oświadczenie potwierdzam własnoręcznym podpisem.

								…………………………………...
									   (czytelny podpis)